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以关键环节为重点 深化医院医保管理

日期:2016-02-24 | 来源 :中国护士网 | 作者 :www.angel512.com |点击:
 医院医保管理是医改后的新产物,随着全民医保制度的实施,各级医疗机构特别是大型公立医院已建立了规范的管理机构、管理制度和服务流程,我院为了进一步深化落实医药卫生体制改革的精神,坚持科学发展观的理念,以关键环节质量为管理重点深化医院医保管理。
 
  □创新建立医保管理模式
 
  医保部门是医院医保管理的主体,但医保管理不仅是医疗费用的管理,还涉及到医疗质量、病历质量、服务质量等各个环节,为进一步提高医保管理绩效,医院于2010年率先成立了“医院医保质量管理委员会”,院长任主任委员,建立医务、护理、临床、医技、财务、药剂、收费、信息等多部门联动机制,各病区设医保员,形成了多部门联动,“院、科、员”全面管理模式,将医保质量与医疗质量管理结合,同时利用医保费用经济手段促进医疗质量,取得了良好的管理绩效。
 
  □创新完善医保管理机制
 
  通过多年的探索和实践,创新建立了“政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂钩”的管理机制,各项环节指标量化,激励和惩处相结合,充分体现管理机制科学化和人性化。
 
  政策培训机制:结合医保政策和我院实际情况,不定期对全院中层干部、职工、医保员进行培训;每季度召开医保联系会;适时汇编《职工医保手册》,进一步提高职工医保政策水平。
 
  动态监控、缺陷整改机制:平时专人到病床宣传、督导医保政策;出院时按病历逐项审核医保费用;对缺陷问题及时反馈并限期整改,并提出持续改进措施。
 
  信息反馈机制:每月汇编《医保新农合信息》,宣传医保政策,介绍管理经验,反馈缺陷问题,汇总考核指标。
 
  目标考核机制:结合医保政策及医疗质量相关规定,制订了医保月目标考核细责二十条,将考核结果与科室绩效挂钩,确保医保管理绩效。
 
  □以禁止“六种形式挂床住院”为重点,把好出、入院关
 
  医院结合医保政策和具体情况规定了不得“挂床住院的六种形式”。
 
 1.符合出院指征而未及时办理出院者。

2.住院期间病人未在病房或医院进行诊疗活动(>3天)。

3.单纯口服或/和肌注用药治疗或/和无其他实质性诊疗活动,而又无病情特殊需要者(>3天)。

4.单纯体检式检查、单纯非治疗性康复理疗而无其它实质性诊疗活动者。

5.不符合现行住院指征,特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院者。6.病房实际住院人数超过实际开放床位者(含加床)。

 
  □以费用质量为重点,控制人均费用,合理使用医保基金
 
  首先医疗服务项目严格执行物价收费标准,不得重复收费、分解收费,根据病历记录审核医疗费用,做到有收费有可查的病历记录依据,合理收费。二是坚持因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药的原则,把费用质量与医疗质量相结合,认真落实医疗核心制度。
 
  □加强协作,主动完善配套的医疗保险政策
 
  医疗机构与医保管理机构是相互协作关系,坚持协作与谈判,共同为参保病人服务。一方面全面落实医保政策和定点医疗服务协议,同时医院应从医疗服务的特殊性和参保方利益出发,积极主动向医保管理机构提出科学合理的建议,主动参与医保政策的制定和完善,进一步创新落实医改精神。
 
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